Анкета оценки функционального состояния организма работающих

Приложение 5 к Методическим рекомендациям Минздрава СССР от 05.02.1985 N 3212-85

                              АНКЕТА

Уважаемый товарищ!

Просим Вас ответить на следующие вопросы:

1. Ваша профессия ____________________________________________
2. Возраст ___________________________________________________
3. Пол _______________________________________________________
4. Стаж работы: общий ___________, по специальности __________
5. Тип  оборудования, на  котором  Вы  работаете, и его  марка
(модель) _________________________________________________________
6. Самочувствие     в    начале    рабочей   смены:   хорошее,
удовлетворительное, плохое (нужное подчеркнуть)
7. К какому часу Вы чувствуете усталость при работе:
в утреннюю смену _____, вечернюю _____, ночную _____
8. Чувствуете ли Вы общую усталость после работы (да, нет)
9. Чувствуете ли усталость или боли (да, нет):
в руках (правой, левой) ______________________________________
в шее ________________________________________________________
в области лопаток ____________________________________________
в области поясницы ___________________________________________
в бедрах _____________________________________________________
в ногах (голень, стопа; правая, левая) _______________________
10. Устают ли у Вас глаза (да, нет) __________________________
11. Появляются ли у Вас головные боли, когда _________________
12. Отекают ли у Вас ноги к концу рабочего дня (да, нет)
13. Отмечались  ли  у  Вас  до  работы  в  данной   профессии:
тромбофлебит, варикозное расширение вен, геморрой (да, нет, нужное
подчеркнуть)
14. Отмечались ли у Вас во время работы  в  данной  профессии:
тромбофлебит, варикозное расширение вен, геморрой (да, нет)
15. Как  Вы  считаете,   за   счет   каких   основных   причин
(неправильная  организация  рабочего места, большие усилия, подъем
тяжести,  неудобная  рабочая  поза, большое количество выполняемых
операций,  большое  количество  движений  и т.д.) у Вас отмечаются
усталость или боли в различных частях тела _______________________
(попытайтесь описать)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Благодарим за ответы

Источник - Методические рекомендации Минздрава СССР от 05.02.1985 № 3212-85